症状固定とは｜時期の目安と保険会社に言われたときの対応

症状固定とは

改善が見込めなくなった状態を指す

症状固定とは、治療を続けても、これ以上は症状の改善が見込めなくなった状態のことをいいます。あくまで医学的な判断であり、痛みやしびれなどの症状が残っていても、その症状がほぼ一定の状態に落ち着いたと医師が判断した時点を指します。

ここで注意したいのは、症状固定は「完治した」という意味ではないという点です。症状が残っていても、治療によってそれ以上良くならない段階に達すれば、症状固定と判断されます。つまり、症状固定後も痛みやしびれが続くことは十分にあり得ます。

症状固定は、交通事故の賠償の流れの中で一つの大きな節目になります。この節目を正しく理解しておかないと、本来受けられるはずの賠償を取りこぼしてしまうおそれがあるため、被害者にとって重要な概念です。

なぜ症状固定が重要なのか

症状固定が重要なのは、それを境に賠償の扱いが大きく変わるからです。症状固定の前と後では、何が請求できるかが切り替わります。

症状固定までの期間は、ケガの「治療期間」として扱われます。この間にかかった治療費や、仕事を休んだことによる休業損害、通院にともなう入通院慰謝料などが対象になります。一方、症状固定の時点で残ってしまった症状は、「後遺障害」として別の枠組みで扱われます。

後遺障害として認定されれば、後遺障害慰謝料や、将来にわたる収入の減少分である逸失利益が請求の対象になります。このように、症状固定は治療段階の賠償と後遺障害の賠償とを分ける境界線になるため、その時期がいつかが大きな意味を持つのです。

症状固定の時期の目安

部位や症状で大きく異なる

症状固定の時期は、ケガの種類や部位、回復の経過によって大きく異なります。あくまで一般的な目安ですが、整理すると次の表のようになります。これらは目安であり、実際の時期は個人差が大きく、最終的には医師の判断によります。

表のとおり、むちうりのような比較的軽いケガと、骨折や脳の障害とでは、症状固定までの期間が大きく違います。同じむちうちでも、症状の程度や回復の早さによって時期は前後します。「何か月たったら必ず症状固定」という固定的な基準があるわけではありません。

症状固定の前後で変わるもの

症状固定を境に何が変わるのかを、もう少し具体的に押さえておきましょう。前後の違いを理解しておくと、保険会社とのやりとりで戸惑いにくくなります。

症状固定までは、治療費が相手側から支払われ、通院した日数などに応じて入通院慰謝料が積み上がっていきます。仕事を休んでいれば休業損害も対象です。つまり、通院を続けている間は、その期間に応じた賠償が想定されます。

症状固定後は、原則として治療費や休業損害の支払いは終了します。その代わり、残った症状について後遺障害の認定を受けることで、後遺障害慰謝料や逸失利益が検討されます。早すぎる症状固定は、本来受けられたはずの治療段階の賠償を縮めてしまうことにもつながるため、時期の判断は慎重であるべきです。

治療費の打ち切りとの違い

「医学的な状態」と「保険会社の支払い停止」は別

症状固定と混同されやすいのが、相手保険会社による治療費の打ち切りです。この二つはまったく別のものであり、区別して理解することが大切です。

症状固定は、医師が下す医学的な判断です。これに対して治療費の打ち切りは、相手保険会社が「これ以上は治療費を支払わない」とする支払い側の都合による対応です。保険会社が「そろそろ症状固定では」と治療費の打ち切りを打診してくることがありますが、保険会社が症状固定の時期を決める立場にあるわけではありません。

つまり、保険会社が治療費の支払いを止めたとしても、それは医学的に症状固定したことを意味しません。まだ治療の効果があり、改善の見込みがあるなら、症状固定とは言えない段階で支払いだけが止まっている、という状況もあり得ます。治療費を打ち切られたときの具体的な対処については、治療費を打ち切られたときの対応もあわせて確認してください。

保険会社に症状固定を言われたときの対応

まず主治医に相談する

相手保険会社から症状固定を打診されても、その場ですぐに受け入れる必要はありません。症状固定の時期は本来、治療の経過を最もよく知る主治医が判断するものだからです。まだ痛みやしびれが続き、治療によって改善している実感があるなら、その旨を主治医に相談しましょう。

対応の手順としては、まず、現在の症状と治療の効果を主治医に正直に伝え、医学的に見て症状固定といえる段階かを確認します。次に、まだ改善の見込みがあると判断されるなら、その点を踏まえて治療を継続できないか、保険会社と調整します。

このとき、自己判断で通院をやめてしまわないことが重要です。症状が残っているのに通院を中断すると、後で「もう治っていた」とみなされ、適切な賠償や後遺障害の認定で不利になることがあります。治療を続けるか終えるかは、医師の判断を軸に決めるのが基本です。

症状固定後にすべきこと

医師が医学的に症状固定と判断した場合は、残った症状について後遺障害の手続きに進むことを検討します。症状が残っているなら、後遺障害診断書を作成してもらい、後遺障害の認定を申請する流れになります。

このとき、残っている症状を漏れなく、具体的に診断書へ反映してもらうことが大切です。自覚症状や、検査の結果、日常生活への支障などが正確に記載されているかを確認しましょう。記載が不十分だと、実際より軽く評価されてしまうおそれがあります。

症状固定後に請求できる損害としては、後遺障害慰謝料や逸失利益が中心になります。これらは等級によって大きく変わり、算定も専門的になるため、ここでは概要にとどめます。慰謝料には複数の算定基準があり、過去の裁判例をもとにした基準で計算したほうが高くなる傾向がありますが、障害の程度などによって結果は変わります。

症状固定で揉めやすいポイント

早期の症状固定の押し付けに注意

症状固定をめぐって最も揉めやすいのが、相手保険会社が早い時期に症状固定を促してくるケースです。症状固定が早まれば、治療費や休業損害の支払い期間が短くなり、保険会社の負担は軽くなります。そのため、まだ治療の余地があるのに症状固定を急かされることがあります。

被害者としては、症状固定は医学的な判断であって支払い側が決めるものではない、という原則を押さえておくことが大切です。打診をうのみにせず、主治医の見解を確認したうえで対応を決めましょう。

また、症状固定後の後遺障害の認定でも、症状の評価をめぐって見解が分かれることがあります。残った症状が等級に正しく反映されるかどうかは、提出する資料の内容に左右されるため、準備が重要になります。

症状固定でもめたら

時期や後遺障害は弁護士に相談

症状固定は、その時期の判断や、後遺障害の認定をめぐって、相手保険会社と対立しやすい場面です。早すぎる症状固定を促されて困っているとき、後遺障害の評価に納得できないときは、対応に迷うことも多いはずです。

そうしたときは、交通事故にくわしい弁護士に相談することをおすすめします。医学的な経過や残った症状をふまえて、症状固定の時期が妥当か、後遺障害の認定に向けてどんな準備が必要かを確認したうえで対応を決めれば、不利な扱いを避けやすくなります。治療の段階から見通しを持っておくことが、適正な賠償につながります。